外来予約フォーム
- 予約による外来受診を希望される方は下記のフォームにご記入の上、送信して下さい。
原則として1週間後以降のご予約でお願いします。
特に翌日のご希望の場合は、担当者の対応が取れない場合がございますのでご遠慮ください。外来状況を確認後、お電話かメールにてご連絡いたします。 - 電話番号・メールアドレスなどは半角英数でご記入ください。
- 携帯メールのアドレスの方は、gmail受診拒否となっていないかご確認ください。
- フォーム送信後に問診票がダウンロードできます。
自動返信メールにダウンロード方法を記載しています。
初めての方はプリントアウトしてご記入の上ご来院下さい。 - 予約状況等によっては変更をお願いする場合がございます。
その際は電話にてご連絡いたします。
※ 必須項目
